| 索引號： | hmsylbzj/2020-00290 | 分類： | 勞動、人事、監(jiān)察\醫(yī)療保障 通知 | ||
| 發(fā)布機構： | 海門區(qū)醫(yī)療保障局 | 文號： | 海醫(yī)保發(fā)〔2020〕87號 | ||
| 成文日期： | 2020-10-09 | 發(fā)布日期： | 2020-10-09 | 有效性： | 有效 |
| 名稱： | 關于做好進一步提高醫(yī)保“一單制”直接結算效率宣傳工作的通知 | ||||
全區(qū)各區(qū)鎮(zhèn)、各部門、各定點醫(yī)藥機構，區(qū)醫(yī)保中心：
為讓醫(yī)保待遇更惠民、醫(yī)保結算更便捷，南通市醫(yī)療保障局下發(fā)了《關于推進異地就醫(yī)“一單制”結算有關規(guī)定的通知》（通醫(yī)保規(guī)〔2020〕1號），文件明確，從2020年7月31日起，在一個結算年度內，參保人員在規(guī)定的定點醫(yī)療機構享受基本醫(yī)療保險待遇后，符合基本醫(yī)療保險政策范圍內的醫(yī)療費用中（包括門診費用、住院費用），個人負擔超過大病保險起付標準1萬元以上的部分，可按規(guī)定享受大病保險待遇。為進一步提高醫(yī)保“一單制”結算效率，不斷增進全區(qū)參保人員的獲得感、幸福感，請全區(qū)各區(qū)鎮(zhèn)、各部門、各定點醫(yī)藥機構協(xié)助做好有關宣傳工作。具體事項如下：
一、做好管好用好社會保障卡宣傳
1.參保人員應及時到社會保障卡發(fā)卡銀行激活社會保障卡的銀行功能。各發(fā)卡銀行要在全區(qū)各營業(yè)網點做好宣傳工作，幫助參保人員激活社會保障卡銀行功能。
2.參保人員在就醫(yī)（包括門診、住院）、購藥時，應隨身攜帶社會保障卡，并使用社會保障卡進行刷卡結算。全區(qū)各定點醫(yī)藥機構在參保人員就醫(yī)、購藥時，要提醒參保人員使用社會保障卡，并進行人證相符核對工作；凡代配藥的，須落實代配藥登記制度。
3.妥善保管社會保障卡。社會保障卡如發(fā)生遺失，參保人員可以攜帶本人身份證，到社會保障卡發(fā)卡銀行辦理掛失，同時在發(fā)卡銀行直接補辦。也可以在銀行掛失以后，到區(qū)審批服務中心25號窗口補辦。
二、做好下載和使用“南通醫(yī)保”APP宣傳
“南通醫(yī)保”APP是南通市醫(yī)保中心推出的醫(yī)保移動(支付)服務平臺，是醫(yī)保信息化、便捷化服務的重要載體。
“南通醫(yī)保”APP設有就醫(yī)購藥服務、公共信息查詢、個人信息查詢及醫(yī)保經辦服務四大板塊。
在就醫(yī)購藥板塊，可實現(xiàn)預約掛號、當日掛號、門診繳費、檢查檢驗報告查詢等，通過江蘇銀行E融支付、招商銀行一網通支付和微信等第三方支付渠道支付個人負擔的醫(yī)療費用。目前，南通市海門區(qū)人民醫(yī)院、南通市海門區(qū)中醫(yī)院已經進駐“南通醫(yī)保”APP。
在公共信息板塊，可查詢到醫(yī)保政策法規(guī)，政策解讀，便民服務，熱點問答，醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄，定點醫(yī)療機構、零售藥店、定點照護機構、保險公司等信息。
在個人信息板塊，可查詢到個人醫(yī)療賬戶、就診記錄、醫(yī)保繳費記錄及醫(yī)保參保狀態(tài)。
在經辦服務板塊，可線上申辦長居外地備案、省內居外簽約社區(qū)、自主轉院備案、異地備案撤銷、醫(yī)保關系轉入和轉出、職工醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)保險、職工醫(yī)保個人賬戶電子對賬單、居民參保人員信息變更、參保人員繳費證明等業(yè)務。
三、做好異地就醫(yī)備案和直接結算宣傳
（一）異地轉診備案。參保人員因病情及受經治醫(yī)療機構醫(yī)療條件限制，需轉南通市外就診的，應經南通市內經治的二級（或二級以上）綜合醫(yī)療機構、專科醫(yī)療機構（限專科疾病）提出意見，由醫(yī)療機構或區(qū)醫(yī)保中心辦理有轉院單備案手續(xù)，備案有效期12個月。目前，我區(qū)可以直接在醫(yī)院端實施異地轉診的定點醫(yī)療機構有：南通市海門區(qū)人民醫(yī)院、南通市海門區(qū)中醫(yī)院、南通市海門區(qū)三廠街道中心衛(wèi)生院、南通市海門區(qū)海門港新區(qū)（包場鎮(zhèn)）中心衛(wèi)生院、南通市海門區(qū)四甲鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、南通市海門區(qū)悅來鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院。備案后，參保人員可以在就醫(yī)地直接刷卡結算。
參保人員如無參保地規(guī)定的定點醫(yī)療機構出具的轉院單，自行到南通市外就診的，可以在“南通醫(yī)保”APP或參保地醫(yī)保經辦機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為民服務中心辦理無轉院單備案手續(xù)后，在備案地的異地就醫(yī)聯(lián)網定點醫(yī)療機構直接刷卡報銷。
（二）異地長居備案。長期居住在南通市外6個月以上的參保人員，由個人提出申請并填寫異地就醫(yī)登記備案表，憑有效的居住證明向區(qū)醫(yī)保中心申請辦理長期居外就醫(yī)備案手續(xù)。參保人員也可登錄“南通醫(yī)保”APP辦理備案手續(xù)。備案后，參保人員可以在長居地進行就醫(yī)刷卡直接結算。
四、做好城鄉(xiāng)居民參保人員享受“兩病”門診用藥待遇宣傳
落實《南通市醫(yī)療保障局南通市衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)<南通市居民醫(yī)療保險高血壓糖尿病門診用藥管理實施細則>的通知》（通醫(yī)保發(fā)〔2019〕79號）文件精神，進一步減輕城鄉(xiāng)居民“兩病”患者醫(yī)療費用負擔。
（一）享受對象
2019年11月30日前確診為高血壓或糖尿病的城鄉(xiāng)居民參保人員，可依據(jù)衛(wèi)生健康部門居民健康檔案，經個人申請在定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心備案。經備案后，按規(guī)定享受“兩病”門診用藥保障待遇。
2019年11月30日之后新確診為高血壓或糖尿病的城鄉(xiāng)居民參保患者，需在二級以上定點醫(yī)院申請備案。經確診備案后，按規(guī)定享受“兩病”門診用藥保障待遇。
（二）享受待遇
1.居民醫(yī)保“兩病”患者按規(guī)定辦理確診備案，享受“兩病”門診用藥待遇的，自備案之日起，在規(guī)定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的專項門診用藥費用，按照單個病種1600元/年·人，兩個病種2000元/年·人的限額，由社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金按照50%的比例結付。“兩病”門診醫(yī)療費用限額，確診備案當年按年度限額享受待遇。
2.居民醫(yī)保“兩病”患者首次辦理“兩病”確診備案的，如果當年已經享受居民普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，自辦理“兩病”確診備案之日起，按規(guī)定享受居民“兩病”門診用藥保障待遇，同時停止享受居民普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。年內普通門診統(tǒng)籌待遇與“兩病”門診用藥保障待遇，合計不超過“兩病”規(guī)定的待遇限額。
3.除上述第二條規(guī)定的情況外，原已辦理“兩病”門診用藥保障待遇的參保人員申請取消“兩病”門診待遇，當年未享受“兩病”門診待遇的，按規(guī)定全額享受當年的普通門診統(tǒng)籌待遇；當年已享受“兩病”門診待遇的，當年不可享受普通門診統(tǒng)籌待遇，從次年起享受普通門診統(tǒng)籌待遇。居民“兩病”門診用藥保障待遇與居民普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇不重復享受。
4.長居異地居民醫(yī)保“兩病”患者，憑居住地二級及以上定點醫(yī)療機構提供的高血壓或者糖尿病確診證明，向參保地醫(yī)療保險經辦機構申請辦理居民“兩病”異地門診用藥保障待遇備案手續(xù)，備案后，按規(guī)定享受相關待遇。
5.按規(guī)定辦理“兩病”備案手續(xù)的居民醫(yī)保參保人員，異地就醫(yī)期間，可在就醫(yī)地的二級及以下定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)用藥，相關待遇按照參保地政策執(zhí)行。
以上通知，請各區(qū)鎮(zhèn)、各部門在干部職工中進行宣傳，各區(qū)鎮(zhèn)將此通知轉發(fā)至各村居，并做好宣傳工作；請各定點醫(yī)藥機構在醫(yī)護人員中進行宣傳，同時在門診大廳顯著位置張貼。
若南通市醫(yī)療保障局有新政策調整，我局將另行通知。
附件：南通市海門區(qū)異地就醫(yī)辦理指南
南通市海門區(qū)醫(yī)療保障局
2020年10月9日
附件：
南通市海門區(qū)異地就醫(yī)辦理指南
友情提醒：我區(qū)參保人員到省內（南通市外）、省外就醫(yī)，必須先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，再持本人社保卡到備案的就醫(yī)地定點醫(yī)院刷卡結算。
一、長期居住外地備案
（一）長居異地備案所需材料
有效的就醫(yī)地居住證明（公安部門出具的暫時證明或街道社區(qū)出具的有效證明，職工醫(yī)保參保人員長期在外工作學習的，可由所在單位出具證明）及社會保障卡
（二）長居異地備案方式
方式一：窗口辦理
參保人員攜帶以上材料到區(qū)醫(yī)保中心53—56號窗口
方式二：手機APP辦理
參保人員登錄“南通醫(yī)保”APP，將以上材料上傳辦理
方式三：電話傳真辦理
參保人員將以上材料傳真至區(qū)醫(yī)保中心辦理
傳真：0513-82223542
方式四：郵寄辦理
參保人員可將以上材料郵寄至區(qū)醫(yī)保中心
郵寄地址：南通市海門區(qū)長江南路777號
需要注意的是，我區(qū)參保人員如果選擇電話傳真及郵寄辦理的，需先至南通市海門區(qū)醫(yī)療保障局網站上下載《南通市海門區(qū)異地就醫(yī)登記備案表》，然后將填寫完整的表格等材料傳真或者郵寄進行備案。
下載方式：南通市海門區(qū)人民政府官網——政府信息公開——部門（單位）信息公開“醫(yī)療保障局”——法定主動公開內容——其他
二、異地轉診備案
因病情需要轉南通市外定點醫(yī)療機構就診的人員：
（一）“有轉院單”備案
方式一：醫(yī)院端辦理
直接在我區(qū)二級及以上定點醫(yī)療機構（南通市海門區(qū)人民醫(yī)院、南通市海門區(qū)中醫(yī)院、南通市海門區(qū)三廠街道中心衛(wèi)生院、南通市海門區(qū)海門港新區(qū)（包場鎮(zhèn)）中心衛(wèi)生院、南通市海門區(qū)四甲鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、南通市海門區(qū)悅來鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）辦理
方式二：窗口辦理
攜帶我區(qū)二級及以上定點醫(yī)療機構開具的轉院單和社保卡，至區(qū)醫(yī)保中心53—56號窗口辦理
（二）“無轉院單”備案
方式一：手機APP辦理
參保人員登錄“南通醫(yī)保”APP，在“自主轉院備案”模塊進行辦理
方式二：窗口辦理
參保人員可直接到政務服務中心53—56號窗口進行“無轉院單”備案
需要注意的是，我區(qū)參保人員如果選擇“無轉院單”備案，在南通市外定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療保險服務范圍和支付標準的醫(yī)療費用，個人需先負擔10%。