| 索引號： | hmsylbzj/2021-00345 | 分類： | 勞動、人事、監察\醫療保障 通知 | ||
| 發布機構： | 南通市醫療保障局 | 文號： | 通醫保發〔2021〕49號 | ||
| 成文日期： | 2021-08-27 | 發布日期： | 2021-08-27 | 有效性： | 有效 |
| 名稱： | 關于加強對藥品、診療項目、特殊醫用材料 醫保限定支付范圍管理的通知 | ||||
各縣（市）、區醫療保障局，市醫療保險基金管理中心，各定點醫藥機構：
為嚴格執行國家醫療保障局《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》《江蘇省醫療保險特殊醫用材料目錄》規定，落實《關于加強對<國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄>中限制支付類藥品使用管理的通知》（蘇醫保函〔2021〕200號）要求，進一步加強對藥品、診療項目、特殊醫用材料醫保限定支付范圍管理，扎緊制度籠子，保障醫保基金合理使用，促進臨床合理醫療，維護參保人員醫療保障合法權益，現就有關事項通知如下：
一、提高對醫保限定支付認識
加強對藥品、診療項目、特殊醫用材料醫保限定支付范圍監管，是保障醫保基金合理有效使用，維護醫保基金安全的重要舉措。各地醫療保障部門、各定點醫藥機構要統一思想，提高認識，切實增強責任感使命感，采取措施，堵塞漏洞，嚴格落實藥品、診療項目、特殊醫用材料醫保限定支付政策，守護醫保基金安全，維護好廣大參保人員的醫療保障權益。
二、正確理解醫保限定支付范圍
醫保限定支付范圍是醫保基金是否支付的標準，參保患者符合藥品、診療項目、特殊醫用材料醫保限定支付條件，才可由基本醫療保險基金支付。各地要準確理解醫保限定支付規定的病種、人群、療程、天數等條件，不得自行調整擴大或縮小醫保限定支付范圍。臨床根據病情需要必須使用可不受醫保限定支付范圍限制，但要認真履行知情告知同意，費用患者自理，并由參保人員或家屬簽字同意。
三、嚴格執行醫保限定支付政策
各地醫保部門、各定點醫藥機構要嚴格執行藥品、診療項目、特殊醫用材料醫保限定支付政策。對國家談判藥品中雙通道管理及單行支付藥品，要嚴格審核用藥所需的相關疾病診斷報告，防止通過提供“假報告”騙取醫療保障待遇。對限二線使用的藥品，要認真核對疾病治療和用藥過程，加強一線用藥的配備和使用，杜絕直接使用二線藥品進行治療。對使用天數和使用量限定的藥品、診療項目、特殊醫用材料，要嚴格計算使用天數和使用量，防止臨床超期限、超量使用。對限等級醫療機構和專科使用的藥品、診療項目、特殊醫用材料，要核對醫療機構和相應科室的資質，防止超醫院等級和專業科室執業資質使用。對其他有醫保限定支付范圍的藥品等，要加強審核，減少和杜絕違規支付行為發生。
四、加大醫保限定支付政策培訓力度
各地醫保部門要加強對定點醫藥機構的指導和培訓。各定點醫藥機構要健全組織機構，完善內部管理制度，認真梳理本單位使用有醫保限定支付范圍的藥品、診療項目、特殊醫用材料，加強醫保限定支付的政策宣傳解讀，扎實做好醫護人員的培訓工作，提高醫護人員對醫保限定支付政策的認識和理解，壓實醫護人員嚴格執行醫保限定支付政策的責任；在日常工作中要加強對參保患者的宣傳，做好解釋工作。
五、發揮信息系統在醫保限定支付管理中的作用
各經辦機構對可以通過醫保信息系統直接控制限定支付范圍的藥品、診療項目、特殊醫用材料，應盡可能通過醫保信息系統直接控制；要加強醫保智能監控系統建設，將相關醫保限定支付政策規定轉換為智能監控規則并不斷完善，實現智能監控事前預防、事中提醒的功效。各定點醫藥機構要加強醫保限定支付范圍的藥品、診療項目、特殊醫用材料的信息化管理，在信息管理系統中，植入醫保限定支付類使用監控規則，充分發揮信息系統的預警作用，在醫護人員使用、結算醫保限定支付藥品等時，及時進行提醒和提示，防止超醫保限定支付范圍進行記賬結算。
六、加強醫保限定支付監督管理
各地醫保部門要綜合運用協議、行政、司法等手段，嚴查嚴處違反政策規定，違規使用限定支付類藥品、診療項目、特殊醫用材料的行為，維護醫保基金安全。應采取多種方式對定點醫療機構進行監督檢查，對發現的違規醫保費用一律不予支付，將檢查結果納入年終協議執行情況考核內容；對于多次違規整改不力的定點醫藥機構或相關科室及違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條規定的，從快做出處理；對定點醫藥機構或參保人員以騙取醫療保障基金為目的，通過偽造、變造虛假醫學證明材料等手段騙取醫保待遇，造成醫保基金損失的，要按照《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條和第四十一條做出處理，并將該線索移交公安和紀檢監察部門，實行聯合懲戒。對涉及的醫保醫師，要嚴格按照醫保醫師管理辦法進行約談、記分、暫停醫保服務直至取消醫保醫師資質。對醫療保障部門未履行法律法規規定的相關義務，造成醫保基金損失的，要按照相關法律法規規定做出處理。
七、其他
各地要嚴格執行附件中關于藥品、診療項目、特殊醫用材料的醫保限定支付范圍。上級部門對相關醫保限定支付范圍有調整的，按照新規定執行。
附件：
1.《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及談判藥品中有醫保限定支付范圍的藥品
2.《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》凡例
3.《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準（20210727）》中有醫保限定支付范
圍的診療項目
4.《江蘇省醫療保險特殊醫用材料目錄（20210727）》中有醫保限定支付范圍的材料
南通市醫療保障局
2021年8月27日
（此件公開發布）