| 索引號： | hmsylbzj/2020-00017 | 分類： | 勞動、人事、監察\醫療保障 通知 | ||
| 發布機構： | 海門市醫療保障局 | 文號： | 海醫保發〔2019〕47號 | ||
| 成文日期： | 2019-11-30 | 發布日期： | 2019-11-30 | 有效性： | 有效 |
| 名稱： | 關于印發《海門市長期照護保險操作規程（試行）》的通知 | ||||
局各科室，市職工醫保中心、居民醫保中心，各醫療（照護）保險定點機構，各有關單位：
現將《海門市長期照護保險操作規程（試行）》印發給你們，請認真執行。
海門市醫療保障局
2019年11月30日
海門市長期照護保險操作規程（試行）
第一條為保障海門市長期照護保險（以下簡稱照護保險）制度順利實施，根據《海門市長期照護保險實施辦法（試行）》（海政規〔2019〕2號）（以下簡稱《辦法》）制定本規程。
第二條市醫療保險經辦機構（以下簡稱：經辦機構）負責照護保險的經辦事務，同時委托有承辦資質的商業保險公司參與受理評定、費用審核、結算支付、稽核調查、信息系統建設與維護等經辦工作。參與經辦的商業保險公司按南通市有關規定確定。
第三條參與經辦的商業保險公司成立專門機構（照護服務中心）負責照護保險經辦服務。
第四條失能（失智）照護保險待遇申請
1.申請條件
申請人參加了照護保險，符合《日常生活活動能力評定量表》（見附件1）或《南通市簡易智能精神狀態檢查量表》（見附件2）的失能（失智）評定標準，患病治療期或距上次評定結論作出之日起滿6個月的，可以提出享受失能（失智）照護保險待遇申請。
2.申請程序
本人或其代理人對照失能（失智）評定標準，填寫《海門市長期照護保險參保人員失能（失智）人員評定申請表》（見附件3、4），將相關申請材料提交至照護服務中心窗口（海門市長江南路777號政務服務中心一樓照護保險服務窗口）。已入住定點照護服務機構的失能（失智）人員可由機構代收后統一報送，機構同時提供《海門市長期照護保險失能（失智）評定花名冊》（附件5）。
3.申請材料
參保人員申請享受照護保險待遇的，由本人或其代理人攜帶申請人社會保障卡、身份證、有效的診斷證明和按照醫療機構病歷管理有關規定復印或者復制的病歷檢查、檢驗報告等完整病歷材料，以及經簽字確認的《海門市長期照護保險參保人員失能（失智）人員評定申請表》。
第五條失能（失智）評定
1.初審
照護服務中心受理人員接到申請后，應當場對申請人提交的材料進行初審。申請人提供材料不完整的，應當一次性告知申請人需要補充的全部材料。
2.上門評定
初審合格的，照護服務中心在5個工作日內向經辦機構提交上門評定計劃。經辦機構根據評定計劃，每次評定（一般為半天）從評定專家庫中隨機抽取兩名評定專家，由照護服務中心組織開展上門現場評定，當日給出評定結論。上門評定工作在初審合格后10個工作日內完成。照護服務中心負責做好評定過程資料(包括影音資料)的收集工作。
失智評定由照護服務中心安排（一般由家屬帶申請人）至海門市精神衛生中心（海門市仁濟醫院）進行評定。因行動不便的，可提出申請后由照護服務中心安排專家上門進行評定。申請人已取得一、二級智力殘疾證書的，無需重新評定，向照護服務中心提出申請并簽訂誠信承諾書，直接出具評定結論。
3.公示及走訪調查
評定結束的次日(遇節假日順延)，由經辦機構在指定媒體平臺上對評定通過人員進行公示，接受社會監督，公示時間為7天。同時，照護服務中心按不少于30％的比例，從失能評分在30-60分的參保人員中隨機抽取，在鄰里、社區等一定范圍對申請人的生活自理情況等進行公示期內的現場走訪調查，并如實記載調查情況。
4.出具評定結論
公示結束沒有情況反映的，照護服務中心在3個工作日內將評定結果報送南通市相關職能部門，由南通市相關職能部門出具失能人員評定結論書（《海門市長期照護保險失能（失智）評定結論書》，見附件6、7）。評定不通過的，也應報南通市相關職能部門出具評定結論書。
5.評定結論告知
評定通過的，在評定結論書作出后3個工作日內，照護服務中心告知參保人或代理人領取評定結論書，同時辦理待遇申請手續；評定未通過的，告知其未通過原因，并做好宣傳解釋工作，評定結論書郵寄送達參保人或代理人。
以上流程從評定申請受理之日起，至出具評定結論書，必須在60日內完成。
照護服務中心負責將失能評定過程中形成的申請、評定、確認、公示、結論、告知書等一系列書面與影音資料按一人一檔歸檔。
第六條申請人或代理人對失能（失智）評定結果有異議的，可向南通市照護保險聯席會議申訴。南通市照護保險聯席會議作出的評定結論為最終評定結論。
第七條經評定后，符合享受照護保險待遇條件的人員，自評定結論作出次日起享受照護保險待遇。參保人員可憑評定結論書及社會保障卡，到定點服務機構劃卡入住，按規定享受照護保險待遇。
符合照護保險待遇享受條件且有輔助器具配置需求的居家失能（失智）人員，可以提出享受輔助器具服務申請。參保人或代理人憑身份證至照護服務中心窗口提出申請，定點輔助器具服務公司和照護服務中心共同對申請人進行上門適配評估，出具《海門市照護保險輔助器具評估及適配意見表》（附件8）。適配評估通過的，由定點輔助器具服務公司提供服務。輔助器具適配意見有效期1年。
第八條申請成為定點照護服務機構，應同時具備以下條件：
（一）基本條件
1.遵守國家和省市有關法律法規；
2．取得有效的事業單位法人證書或民辦非企業登記證書或營業執照；
3.依法參加社會保險，做到全員應保盡保；
4.單位依法納稅，做到規范經營；
5.具有健全規范的財務會計制度并有效執行；
6.上級其他有關規定。
（二）特定條件
1.醫院及社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院
（1）取得有效的醫療執業許可證；
（2）取得醫療保險服務資質；
（3）設置獨立的照護病區，且照護病區床位不少于20張，并按要求配置相應的醫療護理人員。
2.護理院
（1）取得有效的醫療執業許可證；
（2）取得醫療保險服務資質；
（3）護理床位數不得少于50張。
3.養老機構
（1）取得有效的養老機構設立許可證或通過民政部門登記備案；
（2）具備一定醫療護理服務條件。無內設醫療保險定點衛生所室或內設衛生所室未定點的，須就近與至少一家定點醫療機構（指醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院）簽訂合作服務協議；
（3）獨立設置為享受照護保險待遇的參保人員提供照護的區域或房間；
（4）護理床位數不得少于30張。
4.居家照護服務企業
（1）已取得南通市照護保險定點資質的。
經南通市醫保經辦機構和參與照護服務的第三方機構推薦，并在海門市有固定服務場所，按規定配備照護服務人員和簽訂醫療合作服務協議，可申請納入我市照護保險居家照護服務企業定點范圍。申請時，提供《海門市長期照護保險定點居家照護服務企業申請表》和南通市照護保險定點資質材料。
（2）未取得南通市照護保險定點資質的。
一是在海門市取得營業執照且經營范圍或業務范圍須有居家養老、照護服務內容。注冊資本200萬元（含）以上；有固定的經營場所；正常開展服務。二是人員配備、服務設施配置符合規定要求。聘用的照護服務人員20人（含）以上（其中醫療護理3人以上）。三是與定點醫療機構簽有2年（含）以上合作服務協議。四是居家上門服務工作制度健全。
5.輔助器具服務企業
已取得南通市照護保險輔助器具服務定點資質，在海門市取得營業執照，有固定的經營場所，經營范圍應包含醫療器械租賃和銷售，同時應具備輔助器具適配、咨詢、配送、培訓指導等相應的資質和能力。
第九條失智專區的服務管理要求
1.護理機構可根據能力設置若干個失智專區，其中一個失智專區一般應設置7張（含）以上床位；
2.每一個失智專區應當有3名經過失智照護專業培訓的醫護人員或養老護理員；
3.失智專區應封閉、安全、有活動空間，視頻監控設備完備、覆蓋無盲區，具備提供多樣化照護服務的能力，滿足失智人員不同層次的照護需要。
第十條具備規定條件、了解和掌握照護保險政策規定、愿意按照護保險規定要求提供服務的機構，可向經辦機構提出書面申請。申請時，需提供以下資料：
（一）海門市長期照護保險定點照護服務機構申請表。
（二）提供以下材料的正本、副本原件及復印件：
1.醫療執業許可證或養老機構設立許可證（或登記備案材料）；
2.事業單位法人證書或民辦非企業單位登記證書或營業執照；
3.衛生專業技術人員職稱及注冊證書。
（三）內部管理規章制度目錄、服務設施設置材料。
（四）申請前一年內未受到醫保、衛健、民政、市監等行政管理部門行政處理或行政處罰的承諾書。
（五）與定點醫療機構簽訂的合作服務協議。
（六）其他有關材料。
申請材料須真實有效，提供虛假材料的，一經核實，三年內不得申請定點。相關表格見附件9、附件10。
第十一條照護服務機構申請定點的原則是有利于我市經濟社會和照護保險事業的發展，條件公開、自愿申請、擇優選擇、動態管理，為照護保險參保人員提供符合規定及要求的照護服務。經辦機構根據照護保險服務需求，適時開展照護服務機構定點工作。照護服務機構定點工作按照申請受理、材料審核、現場復核、多方評估、社會公示和確認名單等程序有序進行。開展現場復核、多方評估工作，探索參保人員、專家、行業協會等第三方評價的方式。確認合格后，方可取得照護保險協議服務資質。
第十二條申請定點的機構如有下列情形之一的將不予受理：
1.不符合申請條件的。
2.申報資料不齊全或申報資料不符合規定要求的。
3.因機構的責任，被取消照護保險服務資質、解除服務協議不滿三年的。
4.申請前一年內受到相關行政管理部門行政處理或行政處罰的。
5.法律法規規章規定的其他情形。
第十三條通過定點申請的機構，還須在具備以下條件后，方可提供照護保險服務：
1.應建立照護保險管理部門，明確本單位照護保險負責人，配備專職管理人員，并經照護保險業務培訓且考試合格；
2.配備符合醫療保障部門信息管理和照護保險服務管理規定要求和標準的軟、硬件設備，包括性能指標符合要求的電腦、操作系統、打印機、網絡設備、讀卡器等，并保證網絡線路的安全順暢。按要求統一使用經辦機構提供的照護保險信息系統。
取得照護保險定點資質，經驗收后，具備上述條件的，方可與經辦機構簽訂服務協議，按規定提供照護保險服務。
第十四條我市定點居家照護服務實行分片管理，每個片區根據居家服務需求情況確定定點服務公司數量，每個定點服務公司最多可選擇2-3個片區開展服務。
第十五條本規程自2019年12月1日起試行，其他未盡事宜按南通市有關政策規定執行。