| 索引號(hào)： | hmsylbzj/2020-00331 | 分類： | 勞動(dòng)、人事、監(jiān)察\醫(yī)療保障 通知 | ||
| 發(fā)布機(jī)構(gòu)： | 海門區(qū)醫(yī)療保障局 | 文號(hào)： | 海醫(yī)保發(fā)〔2020〕65號(hào) | ||
| 成文日期： | 2020-06-30 | 發(fā)布日期： | 2020-06-30 | 有效性： | 有效 |
| 名稱： | 關(guān)于印發(fā)《海門市定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保協(xié)議 管理負(fù)面清單（試行）》的通知 | ||||
各定點(diǎn)零售藥店，市醫(yī)保中心，局機(jī)關(guān)各科室：
為進(jìn)一步加強(qiáng)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶管理，保障參保人員的合法權(quán)益，推進(jìn)“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”常態(tài)化開(kāi)展，促進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，現(xiàn)結(jié)合我市實(shí)際，制定印發(fā)《海門市定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保協(xié)議管理負(fù)面清單（試行）》（以下簡(jiǎn)稱“負(fù)面清單”），現(xiàn)將有關(guān)要求通知如下：
一、負(fù)面清單制定的依據(jù)
1.中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)（中辦發(fā)〔2020〕5號(hào)）；
2.關(guān)于印發(fā)2018年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專項(xiàng)治理工作要點(diǎn)的通知（國(guó)衛(wèi)醫(yī)函〔2018〕186 號(hào)）；
3.關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號(hào)）；
4.江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作的通知（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕126號(hào)）；
5.江蘇省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法（蘇醫(yī)保規(guī)〔2019〕2號(hào)）；
6.關(guān)于印發(fā)《南通市醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政監(jiān)督檢查規(guī)范（試行）》的通知（通醫(yī)保發(fā)〔2019〕40號(hào)）；
7.關(guān)于印發(fā)《南通市醫(yī)療保險(xiǎn)基金及醫(yī)療服務(wù)行為管理暫行辦法》的通知（通人社規(guī)〔2017〕9號(hào)）；
8.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位規(guī)范化建設(shè)的通知（海醫(yī)保發(fā)〔2019〕43號(hào)）；
9.國(guó)家、省市以及各級(jí)醫(yī)療保障部門制定的其他法律、法規(guī)。
二、負(fù)面清單的主要內(nèi)容
（一）完善內(nèi)部管理方面
1.未建立健全醫(yī)保業(yè)務(wù)內(nèi)部管理制度的；
2.未配備專（兼）職醫(yī)保管理人員的；
3.未按照要求參加醫(yī)保部門召開(kāi)的醫(yī)保會(huì)議或組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，未開(kāi)展“打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全”宣傳活動(dòng)的；
4.未在本店的醒目位置懸掛醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店標(biāo)識(shí)的；
5.未在本店的醒目位置公布監(jiān)督舉報(bào)電話的；
（二）提升服務(wù)能力方面
6.不能為參保人提供購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材、輔助器具等（以下簡(jiǎn)稱“藥品”）、信息查詢、密碼修改、政策咨詢等醫(yī)保服務(wù)的；
7.未向參保人宣傳醫(yī)保政策、社會(huì)保障卡使用結(jié)算流程等的；
8.未建立完善的藥品、耗材進(jìn)、銷、存管理制度并實(shí)行計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理，發(fā)票未按有關(guān)規(guī)定保存?zhèn)洳椋峁┑馁Y料不真實(shí)性、不準(zhǔn)確性、不完整性的；
9.未按市場(chǎng)監(jiān)管部門注冊(cè)登記的經(jīng)營(yíng)范圍開(kāi)展經(jīng)營(yíng)，將藥品、醫(yī)用器械、醫(yī)用耗材與其它商品未實(shí)行分類管理、分區(qū)擺放的；
10.銷售的藥品未按規(guī)定明碼標(biāo)價(jià)，使用社會(huì)保障卡和現(xiàn)金購(gòu)買價(jià)格不一致的；
11.參保人使用社會(huì)保障卡購(gòu)藥時(shí)，提供的藥品費(fèi)用清單內(nèi)容與實(shí)際購(gòu)買藥品不一致的；
12.參保人（或代購(gòu)人）購(gòu)藥時(shí)，未認(rèn)真查驗(yàn)社會(huì)保障卡（代購(gòu)人信息需登記備案）進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的；
13.參保人持外配處方購(gòu)藥時(shí)，未嚴(yán)格按照《處方管理辦法》和有關(guān)規(guī)定調(diào)配且處方未保存?zhèn)洳榈模?/p>
14.未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金支付范圍的規(guī)定，允許或者協(xié)助參保人使用醫(yī)保基金支付醫(yī)保規(guī)定范圍外商品的；
15.未按時(shí)向醫(yī)保部門申報(bào)參保人使用醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算費(fèi)用的；
16.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；
17.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
18.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
19.為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
20.購(gòu)藥費(fèi)用出現(xiàn)異常的；
21.以醫(yī)保定點(diǎn)名義從事商業(yè)廣告和促銷活動(dòng)，誘導(dǎo)消費(fèi)的；
22.偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現(xiàn)金騙取基金的；
23.將醫(yī)保目錄范圍之外的項(xiàng)目按照目錄內(nèi)項(xiàng)目申報(bào)醫(yī)保結(jié)算的；
（三）加強(qiáng)信息安全管理
24.未指定專人負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)的管理，專職管理人員名單未上報(bào)醫(yī)保部門備案的；
25.未配合做好藥品、藥師等相關(guān)信息管理、變更和維護(hù)工作的；
26.未按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求配備設(shè)施設(shè)備通過(guò)專線與醫(yī)保部門信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的；
27.未采用有效措施安全隔離信息系統(tǒng)與其他外部網(wǎng)絡(luò)的；
28.未按要求妥善保管和使用醫(yī)保刷卡、移動(dòng)支付的有關(guān)設(shè)備，將其轉(zhuǎn)借或贈(zèng)與他人或改變使用場(chǎng)地的；
29.為不具備醫(yī)保結(jié)算資格的分支機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算專用網(wǎng)絡(luò)接入的；
30.未嚴(yán)格執(zhí)行信息保密制度，導(dǎo)致參保人購(gòu)藥等個(gè)人信息隱私泄露的；
31.未做好與醫(yī)保結(jié)算相關(guān)的信息系統(tǒng)維護(hù)工作，相關(guān)設(shè)備不能穩(wěn)定運(yùn)行，參保人購(gòu)藥刷卡服務(wù)不能正常開(kāi)展的；
32.網(wǎng)絡(luò)及系統(tǒng)出現(xiàn)故障未及時(shí)報(bào)告醫(yī)保部門，未向參保人做好解釋工作的；
33.未嚴(yán)格按照要求配合做好與醫(yī)保部門有關(guān)監(jiān)管信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，不能實(shí)時(shí)自動(dòng)傳送參保人購(gòu)藥等數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)不真實(shí)、不完整、不準(zhǔn)確，未做好數(shù)據(jù)備份工作的；
（四）服從部門管理方面
34.拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展必要監(jiān)督檢查的；
35.協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的；
36.被吊銷《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的；
37.經(jīng)檢查或評(píng)估不符合定點(diǎn)零售藥店基本條件且未在限改期內(nèi)整改到位的；
38.在停止醫(yī)保業(yè)務(wù)期間，未在營(yíng)業(yè)場(chǎng)所醒目位置進(jìn)行公告的；
39.未按醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店協(xié)議要求落實(shí)管理措施的；
40.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
三、工作要求
（一）各定點(diǎn)零售藥店要高度重視負(fù)面清單管理工作，加強(qiáng)醫(yī)保管理力量建設(shè)，建立健全醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度等內(nèi)部管理制度，規(guī)范醫(yī)保行為。
（二）各定點(diǎn)零售藥店要按照要求參加醫(yī)保部門組織召開(kāi)的會(huì)議或業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加大負(fù)面清單的宣傳力度，運(yùn)用群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的方式，強(qiáng)化全體參保人員以及定點(diǎn)零售藥店工作人員的法治意識(shí)，自覺(jué)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。
（三）本辦法由海門市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，未盡事宜以《海門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》為準(zhǔn)。
（四）本通知自2020年8月1日起執(zhí)行。
海門市醫(yī)療保障局
2020年6月30日