| 索引號： | hmsylbzj/2020-00019 | 分類： | 勞動、人事、監察\醫療保障 通知 | ||
| 發布機構： | 海門市醫療保障局 | 文號： | 海政規〔2019〕2號 | ||
| 成文日期： | 2019-11-15 | 發布日期： | 2019-11-15 | 有效性： | 有效 |
| 名稱： | 市政府關于印發《海門市長期照護保險實施辦法（試行）》的通知 | ||||
海門經濟技術開發區、海門工業園區管委會，各區、鎮人民政府（管委會），市各委辦局，市各直屬單位，各垂直管理部門（單位）：
《海門市長期照護保險實施辦法（試行）》已經十七屆市政府第41次常務會議討論通過，現印發給你們，請認真貫徹實施。
海門市人民政府
2019年11月15日
海門市長期照護保險實施辦法（試行）
第一章 總 則
第一條為積極應對人口老齡化，促進“醫養融合”新型養老服務模式的發展，解決長期失能人員的護理和日常照料難題，不斷完善與經濟社會發展相協調的多層次社會保障體系，根據《江蘇省政府關于加快發展養老服務業完善養老服務體系的實施意見》（蘇政發〔2014〕39號）和南通市政府《關于建立基本照護保險制度的意見（試行）》（通政發〔2015〕73號）精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條照護保險的建立和實施應與我市經濟社會發展水平和各方承受能力相適應，保障基本照護需求，堅持整體設計、分步實施、量力而行、逐步完善；照護保險與醫療保險相對獨立、相互銜接，實行分類管理。
照護保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用，獨立核算、專款專用，接受社會監督。
第三條市醫療保障部門為照護保險主管部門，負責照護保險的組織實施。市醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）負責照護保險的經辦事務，具體承辦照護保險基金籌集、支付、結算等經辦與管理工作。按照照護保險經辦事務委托第三方參與經辦、政府監督的管理模式，將受理評定、費用審核、結算支付、稽核調查、信息系統建設與維護等部分經辦服務，根據南通市《關于建立全市統一基本照護保險制度的意見》（通人社醫〔2018〕28號）規定，由南通市統一招標采購的中標公司延伸服務，提高經辦服務能力。
第四條照護保險參保對象為我市職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的參保人員。離休干部、六級以上殘疾軍人等不參加照護保險。
第二章 基金籌集
第五條照護保險基金采取個人繳納與醫保統籌基金籌集、財政補助相結合的方式，按年度籌集，個人在規定的繳費期內一次性繳納。
個人繳納部分，參加職工基本醫療保險的人員，每年年初由市醫療保險經辦機構統一從醫保個人賬戶中劃轉，參加住院統籌基本醫療保險的人員自行繳納；參加居民基本醫療保險的人員，在繳納居民基本醫療保險費時一并繳納，其中城鄉最低生活保障家庭、特困職工家庭、農村五保對象、城鎮“三無人員”、享受退役軍人事務部門定期撫恤補助的重點優撫對象、享受民政部門定期定量生活補助的60年代精減退職職工、殘疾等級為1級和2級的重殘人員、建國前入黨的無固定收入老黨員、建檔立卡低收入農戶、臨時救助對象中的大重病患者、其他特殊對象（孤兒、事實孤兒、艾滋病等）等，由市財政全額補助，個人無需繳納。財政補助對象的確認和調整參照城鄉居民醫保相關政策執行。
醫保統籌基金籌集部分，每年年初按照參加照護保險的職工醫保和居民醫保人數分別從職工醫保統籌基金和居民醫保統籌基金籌集。
政府財政補助部分，每年由市財政按標準劃入。
照護保險基金建立動態穩定的籌資機制，多渠道籌集資金，接受企業、單位、慈善機構等社會團體和個人的捐助。市財政根據照護保險基金收支情況適時從福利彩票公益金中安排一定數量的資金用于充實照護保險基金。
第六條照護保險基金籌集標準暫定為每人每年100元，其中個人繳納30元，醫保統籌基金籌集30元，市財政補助40元。照護保險建立初期，個人繳費和財政補助部分采取逐步增加、3年到位的方式籌集：2019年醫保基金按人均30元劃入照護保險基金，個人和財政暫不籌資；2020-2022年，個人分別按10元、20元、30元的標準繳費，醫保統籌基金按30元的標準籌集，市財政分別按20元、30元、40元的標準予以補助。基金如出現缺口，由市財政落實專項資金解決。
基金籌集標準參照城鎮常住居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況，適時調整，逐步提高個人繳費、政府補助在籌資總額中的比重。
第三章 待遇保障
第七條因年老、疾病、傷殘導致失能，經過不少于6個月的治療，按《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數評定量表）進行評分，40分以下的重度失能人員以及41-60分的中度失能人員，生活不能自理、需要長期照護的參保人員，享受照護保險待遇。
按照《南通市簡易智能精神狀態檢查量表》評定，6周歲以上符合重度、中度失智標準的參保人員可享受照護保險待遇。
第八條參保人員接受下列定點服務機構的照護服務，發生的符合規定的床位費、照護服務費、護理設備使用費、護理耗材等照護費用納入照護保險支付范圍，由保險基金按標準支付：
1.參保人員在定點照護服務機構中的醫療機構（含醫院、護理院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院，下同）照護床位接受照護服務的。
2.參保人員在定點照護服務機構中的養老機構照護床位接受照護服務的。
3.參保人員接受定點照護服務機構提供的上門照護服務的。
照護服務內容包括但不限于清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、心理安慰、管道照護、康復照護及清潔消毒等項目。
第九條符合享受待遇條件的人員在定點照護服務機構照護床位發生的屬于照護保險支付的費用，由照護保險基金定額支付：
1.在醫療機構照護床位接受照護服務的，重度失能人員由照護保險基金按每人每天70元標準支付，中度失能人員按每人每天40元標準支付。
參保人員在醫療機構照護床位接受照護服務的同時可在該機構享受基本醫療保險住院服務。
2.在養老機構照護床位接受照護服務的，重度失能人員由照護保險基金按每人每天50元標準支付，中度失能人員按每人每天30元標準支付。
第十條符合享受待遇條件的居家人員，按照重度失能人員每人每天15元、中度失能人員每人每天8元的標準發放照護補助。同時，可根據自身條件和需要接受上門照護服務和照護輔助器具服務，進一步改善失能人員照護現狀，減輕家庭照護強度，有效幫助失能人員。
享受照護保險待遇的居家人員在住院、轉機構照護服務等期間停止享受上門照護服務和照護補助。
第十一條居家上門照護服務采用服務套餐方式，失能人員根據身體狀況和照護需求選擇若干服務套餐。服務費用由基金和個人按照一定比例分擔，個人負擔的費用從照護保險支付的照護補助中扣除。居家上門照護服務由定點照護服務機構提供，經辦機構加強對居家服務的監督和管理，進一步提高居家服務社會化服務能力。
第十二條符合照護保險享受待遇條件，有照護保險輔助器具配置需求，且經過適配評估確認需要配置輔助器具的居家重度、中度失能人員，可申請輔助器具服務。
輔助器具服務費用實行費用年度限額控制，按重度失能人員8000元、中度失能人員6000元執行。在限額之內，照護保險支付標準內的費用，基金和個人按8:2的比例支付，應由個人負擔的費用及超出年度限額的費用由個人現金支付。年度限額限當年使用，結余不予變現、結轉。
第十三條重度、中度失智人員在定點照護服務機構“失智專區”接受照護服務的，分別按定點醫療機構、養老機構重度、中度失能人員照護保險待遇標準享受。重度失智人員的失能等級達到中度或重度的，日待遇標準增加10元。在醫療機構照護病區失智專區接受照護服務的中度失智人員，照護保險基金按每人每天50元標準支付。
居家接受照護服務的重度、中度失智人員，參照重度、中度失能人員標準享受照護補助、上門服務和輔助器具服務。既符合照護保險失智待遇享受標準，又符合失能待遇享受標準的，按就高原則享受照護保險待遇，但不重復享受。
照護保險待遇按照南通市統一政策規定執行。
第十四條享受照護保險待遇的人員，在醫療保險定點醫療機構非照護病區照護床位上享受醫療保險住院待遇期間，停止享受照護保險待遇；定點醫療機構不得將參保人員住院期間的照護費用納入照護保險基金支付。
第十五條在非定點照護機構接受服務的失能失智人員，享受居家失能失智人員照護補助和輔助器具服務。
第十六條屬于基本醫療保險、工傷保險、生育保險以及應由第三人依法承擔的護理、康復及照護費用，照護保險基金不予支付。
第四章 待遇申請
第十七條參保人員申請享受待遇的，由本人或其代理人攜帶申請人社會保障卡、身份證、有效的診斷證明、按照醫院病歷管理有關規定復印或者復制的病歷檢查、檢驗報告等完整病歷材料等向經辦機構提出申請。
第十八條經辦機構對申請人提交的材料進行審核，初審合格后，安排專業人員對申請人生活自理情況進行現場評定，并組織走訪調查。符合本辦法第七條規定條件的人員，向社會進行公示。經公示無異議的，由經辦機構報南通市相關職能部門作出失能評定結論。
申請人或代理人對評定結果有異議的，可向南通市照護保險聯席會議申訴。南通市照護保險聯席會議作出的評定結論為最終評定結論。
第十九條經評定后，符合享受照護保險待遇條件的人員，自評定結論作出次日起享受照護保險待遇。其本人或代理人可在規定的照護保險服務方式中選擇一種。
第二十條參保人員因病情好轉或其他原因應停止照護保險待遇的，參保人員或代理人應及時辦理照護保險待遇終止手續，定點照護服務機構應同步停止照護保險服務的費用收取。
第二十一條有下列情形之一的，經辦機構不予受理失能評定申請：
1.未參加照護保險的；
2.患病治療期未滿6個月的；
3.距上次評定結論作出之日起，未滿6個月的。
第二十二條 建立照護保險待遇定期評估機制，原則上每2年對享受照護保險待遇的人員進行復評。經復評，不符合照護保險待遇享受條件的，不得享受照護保險待遇。
第五章 定點照護服務機構管理
第二十三條照護保險服務實行資格準入。具備我市醫療保險協議管理定點服務資質的醫療機構，以及具備相應醫療資質或與定點醫院簽訂合作服務協議的養老機構，設置符合規定的照護病區和照護床位的，均可申請為定點照護服務機構。定點照護服務機構及其他具備一定專業照護服務資質、能力的單位可申請為提供居家照護服務的定點照護服務機構。
醫療保障部門根據照護保險定點服務機構協議管理試行辦法的相關要求，對定點照護服務機構的人員、設備、規模等基本條件設定相應的標準。經審核確認后頒發相關證書和標牌，并建立定點照護床位備案管理制度。
第二十四條照護保險服務實行協議管理。經辦機構與定點照護服務機構應簽訂服務協議，明確雙方的權利、義務，約定服務范圍。定點照護服務機構應按照協議約定提供照護服務，規范服務流程和服務行為，提供的服務要符合服務標準，尤其要尊重參保患者的生命尊嚴，突出對參保患者的人文關懷，盡可能地為參保人員提供適宜、安寧的長期照護服務。
照護保險服務協議一般一年一簽，也可適當延長，簽訂協議時照護服務機構應報備收費價格，定點照護服務機構不得重復收取享受照護保險待遇人員的生活照護服務費用。
第二十五條建立定點照護服務機構違反服務協議退出機制。定點照護服務機構違反照護保險服務協議，造成照護保險基金損失的，由照護保險經辦機構根據國家有關規定及服務協議約定，追回基金損失和違約金，按情節輕重責令改正或限期整改、暫停照護保險服務、解除照護保險服務協議；情節嚴重的，由市醫療保障部門取消定點資格，并按有關規定依法予以處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第二十六條建立照護保險定點照護服務機構考核評價機制。醫療保障部門要通過建立考核評價機制，規范定點照護服務機構服務管理，提升服務質量，推動全市照護服務市場良性發展。
第六章 結算辦法
第二十七條照護服務費用中，應由個人承擔的費用，由參保人員個人支付給定點照護服務機構；應由照護保險基金支付的費用，由經辦機構與定點照護服務機構按月結算。
經辦機構對定點照護服務機構照護床位符合規定的照護費用，實行床日包干管理，按床日定額結算。定點照護服務機構應根據患者病情合理提供照護服務，不得將費用標準包干到每個享受待遇的人員。
定點照護服務機構提供符合規定、達到服務標準的居家照護服務，按協議價格結算。
第二十八條參保人員在定點照護服務機構同時享受照護保險待遇和醫療保險住院待遇的，其符合規定的醫療費用由醫療保險經辦機構按床日限額結算。
第二十九條經辦機構應按規定做好定點照護服務機構照護服務的監督管理工作，制定相關工作規范，加強績效管理。嚴格審核定點照護服務機構發生的照護服務費用和服務質量，不符合照護保險規定的，照護保險基金不予支付；符合規定的，每月結算費用以及服務質量保證金的預留等參照醫療保險規定執行。
第七章 其 他
第三十條年度中間新參加職工醫療保險、居民醫療保險，或年初中斷參保但在年度中間續接職工醫療保險、居民醫療保險的人員，可在繳納當年照護保險費后，按規定享受相應待遇。
參加照護保險的人員因停保等停止醫療保險關系，停止享受職工醫療保險或居民基本醫療保險統籌支付待遇的，照護保險待遇當年按規定繼續享受。
參保人死亡的，自死亡次日起停止照護保險待遇享受。
逐步建立照護保險最低繳費年限制度，參保人員連續繳費年限達到最低繳費年限的，方可按規定享受照護保險待遇。
第三十一條鼓勵義工服務組織、人員為失能人員提供照護服務，探索建立義工服務計分等激勵辦法。
第三十二條失能評定工作經費，參照南通市工傷保險鑒定收費標準，從照護保險基金中列支。
建立失能、失智預防工作機制，從照護保險基金中提取一定比例的專項費用，用于失能、失智預防工作。
第三十三條市醫療保障部門要在南通市統一的照護保險政策體系下，制定我市照護保險相關管理規定。財政部門要將照護保險專項補助資金納入財政預算，并加強對基金籌集、管理和使用的監督。照護保險建立之初，市財政安排信息系統研發建設、運營硬件建設、人才隊伍建設、宣傳推廣等工作的啟動資金。民政、老齡委等部門要做好照護保險與老年服務的銜接工作。衛生健康部門要加強對醫療機構的管理，規范醫療機構的照護服務行為，不斷提高護理服務質量。市民政局、農業農村局、退役軍人事務局、組織部、總工會、殘聯等部門對市財政全額補助人員身份要進行審核確認，并配合做好照護保險有關工作。
第三十四條參保人員、定點照護服務機構及其工作人員、經辦機構工作人員違反照護保險管理規定和協議約定的，參照《中華人民共和國社會保險法》、《南通市職工醫療保險辦法》、《南通市居民基本醫療保險辦法》等，依法依規處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。建立照護服務誠信制度，對嚴重違反照護保險管理規定的人員、機構實施失信聯合懲戒。
第三十五條本辦法實施后，如南通照護保險相關政策調整，按南通市規定執行。
第三十六條本辦法自2019年12月1日起試行。