| 索引號： | hmsylbzj/2022-00259 | 分類： | 衛生、體育\其他 通知 | ||
| 發布機構： | 南通市醫療保障局 | 文號： | 通醫保發〔2022〕54號 | ||
| 成文日期： | 2022-09-15 | 發布日期： | 2022-09-15 | 有效性： | 有效 |
| 名稱： | 關于做好南通市DRG點數法實際付費相關工作的通知 | ||||
縣（市、區）醫療保障局、市醫療保險基金管理中心，市各相關單位：
為積極推動我市DRG點數法實際付費，充分發揮醫保支付對醫療服務供需雙方的激勵約束作用，切實提升參保人員獲得感，現就我市DRG點數法實際付費有關工作通知如下。
一、明確2022年度DRG點數法付費相關結算口徑
（一）明確實際付費啟動時間。根據省醫療保障局統一部署安排，我市于10月1日，在全市DRG試點醫療機構全面上線省DRG信息系統并啟動實際付費。若省DRG信息系統因故不能按時上線，我市啟動DRG實際付費時間隨之調整。
（二）明確實際付費結算范圍。各DRG試點醫療機構2022年1-12月發生的符合DRG付費范圍的費用，全部納入DRG點數法付費進行結算。DRG點數法總額預算指標按年初給試點醫療機構預下的總額預算指標確定和進行月度預付，年終根據試點醫療機構實際總額預算指標進行差額清算。
啟東地區2022年對醫共體集團仍然執行總額付費，相關試點醫療機構參與DRG點數法付費模擬運行。
（三）明確單病種結算政策。除我市納入DRG點數法付費保留的單病種，以及終末期腎病、耐多藥結核、兒童苯丙酮尿癥門診治療單病種，其他單病種自10月1日起，在試點醫療機構停止執行。2023年1月1日起，所有DRG試點醫療機構停止執行住院和日間手術單病種，試點醫療機構要提前做好相關放、化療病種從單病種結算轉為DRG點數法結算的待遇銜接工作，確保參保患者待遇不降低。
2022年1月1日至9月30日發生的單病種結算病例（除我市納入DRG點數法付費保留的單病種，以及終末期腎病、耐多藥結核、兒童苯丙酮尿癥門診治療單病種），按規定進行入組結算。
（四）明確醫保結算清單上傳要求。全面使用醫保結算清單，以醫保結算清單中的診斷及編碼作為DRG入組依據，全市各相關定點醫療機構要嚴格按照省局新接口規范（非原平安接口）進行調整，認真執行《國家醫療保障局關于修訂<醫療保障基金結算清單> <醫療保障基金清單填寫規范> 的通知》（醫保辦發〔2021〕34號）要求，準確填寫、規范上傳醫療保障基金結算清單，提高結算清單準確率和完整率。
全市所有DRG試點醫療機構（包括啟東地區試點醫療機構）要于9月20日前完成8月份全部醫保結算清單數據上傳，10月15日前完成9月全部醫保結算清單數據上傳，11月15日前完成1-7月全部醫保結算清單數據上傳。試點醫療機構醫保結算清單上傳情況與醫保基金結算相掛鉤，未按時上傳醫保結算清單的，按規定扣除相應點數和費用。
二、相關工作要求
（一）強化組織領導。各級醫保部門要高度重視DRG付費改革工作，充分認識到DRG實際付費工作的重要性和復雜性，強化組織調度，要認真研判DRG實際付費后可能帶來的各種風險，提前做好風險防控及應急預案，落實應急事件處理責任人，負責指導轄區內試點醫療機構開展實際付費工作和牽頭處理相關應急事件，遇到重大問題時及時上報。市級醫保部門負責全市DRG付費改革工作的推進、督促和考核，強化溝通協調，牽頭研究解決改革難題，確保實際付費穩慎推進。
（二）強化業務指導。各級醫保經辦機構要積極推進轄區內定點醫療機構按要求完成接口改造、測試驗證及省DRG信息系統上線實施等工作。醫保經辦機構要按規定確定我市DRG細分組方案，協調第三方服務公司完成省DRG信息系統政策環境部署，及時響應并牽頭協調處理付費過程中遇到的各類系統程序問題。實際付費期間，醫保部門要指導第三方服務公司做好對試點醫療機構的清單質控、智能審查、績效評價等工作，并結合實際付費情況，對全市DRG付費改革成效進行分析研究。
（三）強化工作協同。各試點醫療機構要對DRG付費改革工作給予理解、配合和支持，主動順應改革，制定相關配套政策，確保改革在醫療機構順利落地。要統一思想認識，強化宣傳動員和業務培訓，重點推進編碼管理、信息傳輸、病案質控、內部運營機制建設等四個方面的協同改革，確保改革成效。
附件：南通市DRG付費改革應急事件處理聯系人
南通市醫療保障局
2022年9月15日